Obsah [Zobrazit/Skrýt]
  1. Úvod
  2. Zastoupení iontů sodíku v organismu
  3. Příjem iontů sodíku ve stravě
  4. Vstřebání a vylučování iontů sodíku v GIT
  5. Distribuce iontů sodíku mezi ECT a ICT
  6. Vylučování iontů sodíku močí
    1. Proximální  tubulus
    2. Henleova klička
    3. Distální tubulus
    4. Sběrací kanálek
  7. Fyziologická regulace vylučování iontů sodíku ledvinami
    1. Mechanismy a systémy natriumretenční
    2. Mechanismy a systémy natriuretické
  8. Fyziologický význam sodných iontů v organismu
    1. Na+ a tonicita a objem tělesných tekutin
    2. Na+ a elektrická aktivita vzrušivých tkání
    3. Na+ a acidobazická rovnováha
    4. Na+ a sekundárně aktivní transporty
  9. Definice hyponatrémie
  10. Výskyt hyponatrémie
  11. Klasifikace hyponatremických stavů
    1. Hypovolemická hyponatrémie
    2. Euvolemická hyponatrémie
    3. Hypervolemická hyponatrémie
  12. Příčiny hypovolemické hyponatrémie
    1. Extrarenální ztráty iontů sodíku
    2. Renální ztráty iontů sodíku
  13. Příčiny euvolemické hyponatrémie
    1. Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH)
    2. Primární polydipsie
    3. Hypotyreóza
    4. Izolovaný deficit glukokortikoidů
    5. Nízký přísun soli
    6. Hyponatrémie „maratonských běžců“
  14. Příčiny hypervolemické hyponatrémie
    1. Selhání ledvin
    2. Srdeční selhání
    3. Jaterní selhání
  15. Příznaky hyponatrémie
  16. Principy terapie hypotonické hyponatrémie
  17. Definice hypernatrémie
  18. Výskyt hypernatrémie
  19. Klasifikace hypernatremických stavů
    1. Hypovolemická hypernatrémie
    2. Izovolemická hypernatrémie
    3. Hypervolemická hypernatrémie
  20. Příčiny hypovolemické hypernatrémie
    1. Gastrointestinální trakt
    2. Kůže
    3. Ledviny
    4. Absolutně nedostatečný příjem vody
  21. Příčiny izovolemické hypernatrémie
    1. Relativně nedostatečný příjem vody
    2. Diabetes insipidus (DI)
    3. Zvýšené ztráty čisté vody
  22. Příčiny hypervolemické hypernatrémie
    1. Hyperosmolární hypernatremické infúze
    2. Enterální nadměrný přívod sodíku s hypernatrémií
    3. Pití mořské vody
    4. Primární hyperaldosteronismus neboli Connův syndrom
    5. Cushingův syndrom
  23. Příznaky hypernatrémie
  24. Principy terapie hypernatremických stavů
  25. Použitá literatura a literatura k dalšímu studiu
Vytisknout Wikistránku Vytisknout Wikistránku

Téma: Sodný iont, hyponatremické a hypernatremické stavy



autor: MUDr. Ondřej Veselý
pracoviště: Ústav patologické fyziologie LF UP Olomouc, Dětská endokrinologická ambulance Svitavské nemocnice a.s.

Úvod

Sodík neboli natrium (11Na, Ar = 23,0) je nenahraditelným biogenním prvkem, který zastává řadu fyziologických funkcí. Společně s dalšími ionty a soluty díky své osmotické aktivitě udržuje vodu v těle . Do našeho organismu se ionty sodíku dostávají především jako stolní sůl neboli chlorid sodný (NaCl).

Pradávní předkové člověka opustili moře, a tím i zdroj soli, ve kterém bylo snadné udržet Na+ homeostázu. Suchozemským tvorům nezbylo než fylogeneticky vyřešit nedostatek soli tím, že se u nich vyvinuly velmi silné natrium-retenční mechanismy, které jsou schopné zajistit vyrovnanou bilanci sodíku  i při velmi nízkém přísunu soli do organismu.

Sůl byla ještě v nedávné historii významnou, vysoce ceněnou obchodní a strategickou surovinou. Ovšem v současnosti, díky cenové dostupnosti soli a přemíře jejího využití v potravinářském průmyslu, se naše sodík-spořící geny obrací proti nám a výsledkem je vzestup výskytu arteriální hypertenze a s ní spojených dalších civilizačních  onemocnění. Z pohádky „Sůl nad zlato“ se tak pro naši populaci stává horor.

Zastoupení iontů sodíku v organismu

Celkové množství sodných iontů v organismu dospělého člověka je okolo 3000 – 4000 mmol, což odpovídá 70 až 90 g. Distribuce iontů sodíku v jednotlivých oddílech tělních tekutin je následující:

Distribuce sodíku v lidském organismu

Bilance iontů sodíku v lidském organismu je dána na straně jedné jeho příjmem a na straně druhé jeho výdejem. Za normálního stavu je příjem a výdej sodíku v rovnováze. V rámci organismu pak může docházet ještě ke změnám distribuce sodíku mezi ECT a ICT. Klíčovým orgánem homeostázy sodíku jsou ledviny.

Příjem iontů sodíku ve stravě

Denní potřeba soli nutná k udržení Na+ homeostázy činí 0,5 1,5 g  sodíku na den, což odpovídá 1,25 3,75 g NaCl/den. Realita je ale v zemích typu České republiky zcela jiná, běžně přijímáme 4 – 6 g Na+ (150 – 250  mmol), tedy  10 - 15 g NaCl za den - tedy množství vysoce převyšující fyziologické potřeby. Sůl v našem jídle můžeme rozdělit na „sůl přidanou“, tj. tu, kterou si do jídla nasypeme sami ze slánky a která tvoří nejvýše 20 % veškeré přijaté soli, a „sůl skrytou“, tj. tu, která už je obsažená v prefabrikovaných potravinách, z nichž si připravujeme jídlo, a její podíl na celkovém příjmu činí alespoň 80 %. O tom, že smažené brambůrky obsahují velké množství soli nepochybuje nikdo, ale jsou i další potraviny s vysokým obsahem NaCl, které není tak zjevné,  jako například uzeniny, sýry, paštiky, instantní polévky a jídla „ze sáčku“, konzervy, některé pečivo, sterilizovaná zelenina, některé stolní minerálky.

Denní bilance sodíku

Vstřebání a vylučování iontů sodíku v GIT

Absorpce sodných iontů ze stravy, ale též zpětná reabsorpce sodných iontů z trávicích šťáv probíhá především v tenkém a tlustém střevě a děje se aktivně. V distálních partiích tlustého střeva je resorpce NaCl za současné sekrece K+ pod hormonální kontrolou aldosteronu. Proces resorpce Na+ v průběhu GIT je velmi výkonný, a tak za fyziologických okolností činí ztráty stolicí pouze asi 10 mmol Na+ za den. Ovšem za patologických okolností, jak o tom budeme mluvit níže, může být resorpce iontů sodíku ze střeva narušena, nebo dokonce může docházek k sekreci Na+, a ztráty iontů sodíku stolicí pak mohou dosáhnout značné výše. Pohyb vody přes sliznici střevní je volný, a voda tak následuje sůl.

Distribuce iontů sodíku mezi ECT a ICT

Koncentrace sodných iontů uvnitř a vně buněk se diametrálně liší. Ionty Na+ mají i přes nízkou propustnost buněčné membrány tendenci přesouvat se po koncentračním a navíc i elektrickém gradientu směrem do buněk. Větší průnik sodných iontů – a tím i vody – by ovšem ohrožoval integritu buněk edémem. Vysoký koncentrační gradient sodíku mezi ICT a ECT nutný pro normální fungování všech buněk je proto aktivně udržován činností Na+/K+-ATPázy.
Sodno-draselná pumpa představuje membránový protein (heterodimer anebo heterotrimer s podjednotkami α, β a γ), který využívá energii získanou štěpením ATP na přesun iontů sodíku a draslíku proti jejich koncentračním gradientům, tedy Na+ z buněk do ECT a naopak K+ z ECT do buněk. Výměna iontů probíhá v poměru 3 Na+ dovnitř ku 2 K+ ven z buňky. Činnost Na+/K+-ATPázy tím určuje nerovnoměrné rozložení iontů a náboje vně a uvnitř buněk. Její aktivita principiálně závisí na:
Deficit ATP, deficit Mg2+, hypokalémie – to vše může snižovat aktivitu Na+/K+-pumpy a vést k přesunu iontů sodíku a vody směrem do nitra buněk s jejich následným objemovým přetížením.
Udržováním nízké intracelulární koncentrace Na+ tudíž tento transportér udržuje stabilní objem buněk. Udržováním koncentračního rozdílu pro oba ionty, ale především pro draslík, pro nějž je klidová membrána 50 x – 100 x permeabilnější než pro sodík, umožňuje vznik klidového membránového potenciálu (KMP).

Vylučování iontů sodíku močí

Ledviny představují hlavní cestu exkrece sodných iontů z organismu a zároveň hlavní regulační orgán Na+-homeostázy.
glomerulech jsou sodné  ionty filtrovány zcela volně, což denně představuje okolo 24 000 – 25 000 mmol Na+.
V tubulech dochází ke zpětné resorpci 99 % profiltrovaného Na+, takže  normální exkreční frakce sodných iontů (FENa) činí pouze 0,4 – 1,2 %.
  
Poznámka. Exkreční  frakce (frakční exkrece, FE) iontů sodíku je poměr mezi množstvím iontů sodíku obsaženého v definitivní moči ku množství iontů sodíku v primární moči (tzn. v glomerulárním ultrafiltrátu). Lze ji vypočítat dle vzorce
kde U-Na je koncentrace iontů sodíku v moči, S-K koncentrace sodíku v séru (plazmě), S-Kr je koncentrace kreatininu v plazmě (tuto je nutno vynásobit 1000x, protože na rozdíl od zbývajících třech koncentrací je udávána v µmol/l) a U-Kr je koncentrace kreatininu v moči.
Podíl a mechanismy jednotlivých partií nefronu na zpětném vstřebání sodných iontů jsou následující:

Resorpce sodíku v proximálním tubulu

Proximální  tubulus

Zde se vstřebává největší část, a to 65 % iontů sodíku profiltrovaných v glomerulech. Mechanismus resorpce je jak aktivní, tak pasivní.

Henleova klička

Tenká část Henleovy kličky je propustná pro vodu, které se zde resorbuje asi 20 %, ale není prostupná pro sůl. K resorpci Na+ proto dochází až ve vzestupné tlusté části, a to v množství odpovídajícím 25 % profiltrovaných sodných iontů. Stejně jako v proximálním tubulu je i zde na bazolaterální straně membrány přítomna Na+/K+-pumpa, která za spotřeby ATP vytváří resorpční gradient. Ionty sodíku se zde resorbují společně s ionty draslíku a s chloridy přes NKCC2 (Na-K-Cl-cotransporter). Tento kanál je možné farmakologicky zablokovat tzv. kličkovými diuretiky, jako je například furosemid. Na celkovém množství sodných iontů vstřebaných v Henleově kličce má významný podíl i pasivní resorpce přes paracelulární zkraty. Její hnací silou je relativně pozitivní intraluminální potenciál oproti intersticiu, který z lumina „vytlačuje“ pozitivně nabité kationty včetně kationtů sodíku. Tekutina opouštějící Henleovu kličku je hypoosmolární, protože resorpce iontů v této části převažuje nad resorpcí vody.

Distální tubulus

Zde se zpětně resorbuje asi 5 % profiltrovaných iontů sodíku, přičemž na luminální membráně je vstup sodných iontů do tubulárních buněk zajištěn přítomností transportního proteinu NCC (Na-Cl-cotransporter) citlivého na thiazidy (jde o skupinu účinných diuretik). Na bazolaterální membráně pak jsou ionty sodíku vypuzovány z buněk do intersticia stejně jako v ostatních částech nefronu, tedy aktivní činností Na+/K+-ATPáz.

Resorpce sodíku v distálním tubulu a sběracím kanálku

 

Sběrací kanálek

Tato část (funkčně zahrnuje i konečnou část distálního tubulu) odpovídá za finální úpravu množství sodných iontů v definitivní moči dle potřeb organismu. Obvykle se zde resorbují asi 4 % profiltrovaných iontů sodíku. Zpětná resorpce iontů sodíku je zde pod hormonální kontrolou aldosteronu, který stimuluje jeho zpětné vstřebání.  Na apikální membráně  hlavních buněk sběracích kanálků probíhá resorpce Na+ za současné sekrece K+. Na+ přestupují z lumina do buněk přes epiteliální sodíkový kanál (ENaC), kdežto K+ unikají z buněk do lumina tubulů přes ROMK kanály. Na této úrovni působí tzv. kalium-šetřící diuretika, kam patří jednak antagonisté aldosteronu (spironolakton), jednak blokátory kanálu ENaC (amilorid, triamteren).

Jak již bylo řečeno výše, denně je v ledvinných glomerulech přefiltrováno obrovské množství sodných iontů, a tak by i malá změna glomerulární filtrace (GFR) při nezměněné výši tubulární resorpce Na+ vedla k velké změně exkrece sodíku do finální moči a rozvratu Na+-homeostázy.
 
Příklad: Při GFR 120 ml/min a S-Na 140 mmol/l činí profiltrované množství iontů sodíku za den 24 192 mmol/den. Z toho se zpětně resorbuje 99,6 % tedy 24 095 mmol Na+, takže do finální moči se dostane pouze 97 mmol Na+/den. Při zvýšení GFR o pouhé 1 %, tedy na 121,2 ml/min,  by množství sodíku v ultrafiltrátu činilo 24 434 mmol/den, a pokud by se v tubulech resorbovalo zpět do organismu stejné množství Na+,  tzn. 24 095 mmol Na+, pak by se z organismu močí vyloučilo 339 mmol/l, tzn. množství 3,5 x větší. K udržení vyrovnané bilance by takový jedinec musel ve stravě přijmout skoro 20 g NaCl.  
 
Tubulární resorpce sodných iontů se proto přizpůsobuje změnám glomerulární filtrace. Slouží k tomu dva mechanismy:

Fyziologická regulace vylučování iontů sodíku ledvinami

Precizní řízení natriurézy je nezbytným předpokladem pro udržení vyrovnané homeostázy iontů sodíku, které je nutné pro přežití organismu. Fylogeneticky se proto vyvinula celá řada hormonálních i nehormonálních faktorů regulujících tubulární resorpci iontů sodíku. Z funkčního hlediska si tyto faktory můžeme rozdělit na natriumretenční a natriuretické.

Mechanismy a systémy natriumretenční

Mezi faktory, které zvyšují zpětnou resorpci iontů sodíku, a tím snižují natriurézu, patří:

Systém renin-angiotenzin II-aldosteron

Mechanismy a systémy natriuretické

Mezi faktory, které snižují zpětnou resorpci iontů sodíku, a tím zvyšují natriurézu, patří:

Základní princip tlakové diurézy/natriurézy

Fyziologický význam sodných iontů v organismu

Sodné ionty jsou pro život zcela nepostradatelné. Jejich fyziologické uplatnění si můžeme rozdělit na následující okruhy:

Na+ a tonicita a objem tělesných tekutin

Sodný iont je dominujícím extracelulárním kationtem, společně se svými aniontovými souputníky (Cl-, HCO3-, fosfáty) určuje osmolaritu (95 %), resp. tonicitu ECT. Sodíkové ionty anebo sůl jsou tedy rozhodujícím faktorem, který udržuje objem ECT (1 mmol NaCl váže v těle 7,2 ml H2O), včetně náplně krevního řečistě, a tím má bezprostřední vztah k výši krevního tlaku. Voda bez soli se v těle neudrží. Deficit iontů sodíku potom vede ke ztrátě tělesných tekutin a ke snížení krevního tlaku, naopak přebytek iontů sodíku v organismu vede k hromadění tekutin, k edémům a vzestupu krevního tlaku.
Ionty sodíku ovlivňují objem buněk. Za fyziologických okolností je přítomna osmotická rovnováha mezi ECT a ICT. Pokud dojde ke změně koncentrace iontů sodíku v ECT, tato rovnováha se naruší a voda začne přestupovat do kompartmentu s vyšší tonicitou, dokud nedojde k vyrovnání osmolarity v obou oddílech. To vede ke změně objemu a tonicity ICT. Proto při hypernatrémii se objem buněk zmenšuje, při hyponatrémii zvětšuje.
Adaptace CNS na změny natrémie. Objemové změny buněk vyvolané změnou tonicity ECT velmi nepříznivě působí zejména na CNS. Nervové buňky jsou  schopny se na vzniklou poruchu osmolarity danou změnou hladiny natrémie anebo změnou jiného aktivního iontu nebo solutu adaptovat aktivní změnou své intracelulární tonicity, tak aby se co nejvíce omezily výkyvy jejich buněčného objemu. Při hyponatrémii proto dochází ke snížení intracelulární tonicity mozkových buněk a ke zmenšení objemového přírůstku, kdežto při hypernatrémii se intracelulární tonicita v mozku zvyšuje, a tím se omezuje ztráta vody a objemu nervových buněk. Podstatou adaptace mozku na změny natrémie anebo i jiné změny osmolarity ECT je změna obsahu iontů a solutů v těchto buňkách. Při hypoosmolalitě mozkové buňky obsah iontů a solutů snižují, při hyperosmolalitě se naopak obsah iontů a solutů uvnitř buněk zvyšuje. O jaké ionty a soluty se jedná? Kvantitativně ½ až 2/3 z této změny činí změna obsahu hlavních iontů, tedy K+, Na+, Cl-, a 1/3 až ½ změny intracelulární tonicity je dána změnou obsahu drobných organických molekul jako je glutamát, glutamin, kreatin, taurin, inositol a další. Klíčovým faktorem účinnosti této adaptace je čas. Pokud jde o rychlou, akutní poruchu natrémie (definice viz níže), účinnost adaptace pokulhává, takže dochází ke zvětšení, nebo zmenšení objemu mozkových buněk. Pokud jde ale o chronicky se rozvíjející změnu natrémie, může adaptace dosáhnout 100% účinnosti a dojde k normalizaci objemu mozkových buněk. Současně z toho vyplývá, že akutní změny natrémie můžeme léčit razantněji, tzn. jsou tolerovány větší a rychlejší změny natrémie v průběhu léčby, kdežto při chronických změnách natrémie musí být rychlost terapeutické korekce natrémie velmi pozvolná, tak aby měl mozek čas na readaptaci! Jinak hrozí těžké postižení v podobě demyelinizačního syndromu.

Na+ a elektrická aktivita vzrušivých tkání

Účast sodíku na průběhu akčního potenciálu neuronu

Nervy a svaly jsou excitabilní tkáně, které na podnět – vzruch patřičné intenzity – odpovídají genezí akčního potenciálu (AP), což po elektrické stránce představuje rychlou a vratnou změnu elektrického potenciálu buněčné  membrány. Podkladem těchto změn jsou změny iontových toků přes membránu. Nervová tkáň a kosterní a hladké svalstvo mají s určitým zjednodušením dvoufázový akční potenciál, kdy se střídá depolarizace, tj. změna membránového napětí do pozitivních hodnot, s repolarizací, tj. s návratem membránového potenciálu zpět do klidových negativních hodnot elektrického potenciálu na vnitřní straně buněčné membrány (negativní klidový membránový potenciál, KMP). Buňky srdečního svalu mají v zásadě třífázový akční potenciál, kde mezi fázi depolarizace a repolarizace je vsunuta ještě fáze platau, kdy buněčná  membrána zůstává po značnou dobu (200 – 300 ms) depolarizována.
Společné pro všechny vzrušivé tkáně je, že sodné ionty zajišťují rychlou depolarizaci buněk. Po dosažení prahové úrovně změny membránového potenciálu vyvolané vzruchem totiž dojde k otevření napěťově řízených sodných kanálů a k rychlému nárůstu permeability membrány pro sodné ionty. Kationty Na+ proudí do buňky po směru chemického i elektrického spádu přinášejíce s sebou pozitivní náboj, takže negativita vnitřku buňky se rychle snižuje, až nakonec dojde k „překmitu“ do pozitivních hodnot. Na vrcholu AP je elektrický potenciál uvnitř buňky o +30 až +40 mV vyšší (pozitivnější) než vně buňky. Přestřelení membránového potenciálu sodné kanály zase rychle inaktivuje, takže proud sodných iontů s jejich pozitivními náboji směřující do buňky ustává. Nastává repolarizace (bezprostředně nebo po fázi platau), kdy díky otevírání napěťově řízených draselných kanálů vzrůstá vodivost membrány pro ionty draslíku, kterými kationty K+ proudí z buňky ven odnášejíce s sebou pozitivní náboj, takže polarita membrány se vrací zpět do negativních hodnot, dokud buňka neobnoví svůj KMP. Ve všech případech AP dochází k výměně určitého množství K+ v buňkách za Na+, event. Ca2+, což by postupně vedlo ke snižování jejich koncentračních gradientů mezi ECT a ICT, ztrátě polarity buněčné membrány a následně k edému buňky (H2O jdoucí za Na+), aktivaci enzymatických kaskád (Ca2+ jako 2. posel) a smrti buňky. Za fyziologických okolností k tomu ale nedojde díky aktivní činnosti Na+/K+-ATPázy (event. Ca2+ pumpy a Na+/Ca2+ výměníku), které uvedou iontové poměry zpět do původního stavu za cenu spotřeby ATP.

Na+ a acidobazická rovnováha

Sodné ionty patří mezi kationty silných hydroxidů (společně s K+, Ca2+, Mg2+) a ve vodném prostředí zůstává zcela disociován (neváže OH-). Rozdíl silných kationtů a silných aniontů v plazmě, resp. v ECT, tzv. rozdíl silných iontů (SID; strong ion difference) je nezávislou veličinou acidobazické rovnováhy (ABR). Nezávislou proto, že jeho hodnota v tělních tekutinách je určena mimo vlastní systém ABR (vstřebáním iontů z GIT, exkrecí iontů ledvinami). Obvykle se vypočítá z koncentrací hlavních silných plazmatických iontů, tedy SID = (PNa + PK) – PCl. Zvýšení SID vede k alkalóze, snížení SID k acidóze. Proč? Naše plazma, resp. celá ECT, na rozdíl od fyziologického roztoku neobsahuje Na+ a Cl- v poměru 1 : 1, ale v poměru 1,4 : 1, ale přesto v ní platí zákon elektroneutrality. Přebytek kationtů Na+ vzhledem s Cl- je  vykryt jinými anionty než Cl-, především pak HCO3- a z malé částsi také fosforečnany H3PO42- a H3PO4- a jinými anionty. Přítomnost HCO3- nevyhnutelně vyplývá z přítomnosti CO2 v plazmě (CO2 + H2O → H2CO3 → H+ + HCO3-), a podobně je i výskyt fosforečnanových iontů diktován biologickými potřebami, které nejsou přímo závislé na acidobazické rovnováze. Tyto anionty slabých kyselin se nechovají pH neutrálně, ale alkalicky (HCO3- + H2O → OH- + H2CO3) - výsledkem je posun fyziologického pH lidské plazmy do mírně zásaditých hodnot, tedy pH 7,4. Je namístě si uvědomit, že fyziologický roztok anebo čistá voda s pH 7,0 jsou pro náš organismus mírně okyselující.
 

Na+ a sekundárně aktivní transporty

Aktivní gradienty Na+, jejichž hnací silou je činnost membránových Na+/K+-ATPáz, mohou být využity pro přesuny dalších iontů, metabolitů anebo nutrientů proti jejich koncentračnímu spádu. Koncentrační gradient pro sodné ionty existující ve směru ECT → ICT, vzniklý činností sodno-draselné pumpy,  je využit v jiném místě buněčné membrány pro současný vstup, nebo výstup jiné látky do nebo z buňky za současného průniku iontů sodíku do buňky. Tento mechanismus je hojně využíván v GIT při vstřebávání některých živin a zejména pak v ledvinách k exkreci nebo naopak resorpci dané látky v průběhu tubulů, ale uplatňuje se na membránách všech buněk v těle. Dotyčná látka se – lidově řečeno - „sveze“ s ionty sodíku. Typově se může jednat buď o symport (kotransport), kdy dotyčná látka směřuje společně se sodíkem do buňky (např. symport glukózy a Na+ nebo aminokyseliny a Na+ přes apikální membránu buněk proximálních tubulů), nebo antiport (protitransport), kdy se dotyčná látka pohybuje v opačném směru než ionty sodíku (např. antiport Na+ a H+ přes apikální membránu buněk proximálního tubulu nebo sodno/vápenatý výměník na svalových a jiných buňkách).

Definice hyponatrémie

Hyponatrémie je snížení koncentrace iontů sodíku v plazmě pod dolní hranici normy, tedy pod 135 mmol/l.
O závažné hyponatrémii mluvíme při poklesu plazmatické hladiny natria pod 120 mmol/l.
Koncentrace sodných iontů v plazmě věrně kopíruje jejich koncentraci v celém extracelulárním prostoru, a proto je hyponatrémie odrazem relativního nepoměru mezi množstvím sodných iontů v ECT a objemem ECT. Nevypovídá ale nic o celkovém množství sodných iontů v organismu, které může být snížené, normální i zvýšené.
Pro terapii hyponatremických stavů je důležité posoudit rychlost vývoje této poruchy. Akutní hyponatrémie se rozvíjí v čase kratším než 48 hodin anebo natrémie klesá o více než 0,5 mmol/l za hodinu, kdežto chronická hyponatrémie má vývoj delší než 48 hodin anebo je rychlost poklesu natrémie menší než 0,5 mmol/l za hodinu.
Pseuhyponatrémie – snížená plazmatická koncentrace natria při normální osmolalitě plazmy. S tímto nálezem se můžeme setkat při hyperlipidémiích nebo hyperproteinémiích, kdy velké molekuly tuků a bílkovin zvětšují objem plazmy na úkor vody a v ní přítomných iontů sodíku. Osmolalita, udávaná v mosmol/kg H2O, ale zůstává normální, protože koncentrace iontů sodíku v 1 kg rozpustidla tj. vody, zůstává nezměněná.

Výskyt hyponatrémie

Hyponatrémie je nejčastější elektrolytovou abnormitou v klinické praxi. Z literárních zdrojů jsou dostupné údaje o výskytu hyponatrémie v USA; lze usuzovat, že čísla v Evropě budou obdobná. Hyponatrémie postihuje asi 1 – 5 % hospitalizovaných pacientů v závislosti na tom, jak je hranice hyponatrémie definována a o jakou populaci pacientů jde. V naprosté většině jde o chronickou hyponatrémii, která představuje 95 % případů. Celých 75 – 80 % hyponatrémií je asymptomatických.
 
Mezi rizikové faktory výskytu hyponatrémie patří
  • vyšší věk,
  • cukrovka,
  • chronická ledvinná onemocnění,
  • léčba diuretiky, opiáty,  analgetiky,
  • antibiotiky, plicní infekce,
  • terapie hypotonickými roztoky,
  • chirurgický zákrok aj.
Hyponatrémie pod 125 mmol/l představuje nezávislý rizikový faktor mortality pro pacienty po infarktu myokardu, pacienty se srdečním selháním, pacienty trpící cirhózou anebo pacienty v kritickém stavu.

Klasifikace hyponatremických stavů

Základním kritériem pro rozdělení hyponatremických stavů je posouzení stavu hydratace u postiženého jedince. Na tomto základě pak rozlišujeme tři typy hyponatrémie – hypovolemickou, euvolemickou a hypervolemickou.

Diferenciální diagnostika hyponatremií

Hypovolemická hyponatrémie

Při hypovolemické hyponatrémii se snížená plazmatická koncentrace Na+ kombinuje se sníženým objemem ECT. Vyšetřením pacienta nacházíme klinické anebo laboratorní známky dehydratace. Pacient má oschlé sliznice, povleklý jazyk, snížený kožní turgor, tachykardii, hypotenzi se sklonem ke kolapsům, snížený tonus očních bulbů.

Laboratorně bývá zvýšená plazmatická hladina močoviny (P-U), kreatininu (P-Kr), kyseliny močové (P-KM) a poměru P-U/P-Kr.

Obecnou příčinou tohoto typu hyponatrémie je ztráta hypernatremické tekutiny, tzn. ztráty sodíku jsou větší než ztráty vody. Výsledkem je depleční hyponatrémie. Teoretickou příčinou je snížený přívod Na+ do organismu, ale vzhledem k obsahu NaCl ve středoevropské stravě to opravdu nehrozí.

Euvolemická hyponatrémie

Při euvolemické hyponatrémii se snížená plazmatická koncentrace Na+ kombinuje s téměř normálním objemem ECT. Vyšetřením pacienta nenacházíme klinicky zjevné známky hyperhydratace ani dehydratace. Ve skutečnosti je u tohoto typu hyponatrémie objem ECT lehce zvýšen, což je prokazatelné až podrobnějším vyšetřením. Obecnou příčinou tohoto typu hyponatrémie je nadbytek čisté vody při normálním stavu zásob Na+ v organismu – jedná se tedy o čistou diluční hyponatrémii.

Hypervolemická hyponatrémie

Při hypervolemické hyponatrémii se snížená plazmatická koncentrace Na+ kombinuje se zvýšeným objemem ECT. Vyšetřením pacienta nacházíme klinické a laboratorní známky hyperhydratace. Pacient má podkožní otoky, může mít ascites, hydrothorax, hydroperikard, otok plic s dušností. Obecnou příčinou tohoto typu hyponatrémie je nadbytek hyponatremické tekutiny, tzn. nadbytek vody je větší než nadbytek soli. Výsledkem je diluční a také distribuční hyponatrémie (expanze nejen ECT, ale i třetího prostoru), stav zásob Na+ v organismu je zvýšený.

Druhým diferenciálně diagnostickým kritériem pak je posouzení natriurézy. Obvykle to provedeme pomocí stanovení koncentrace iontů sodíku v moči (U-Na) z jednorázového vzorku moči. Pomocí tohoto parametru můžeme usuzovat na renální, nebo extrarenální příčinu hyponatrémie. Hraniční hodnotou je U-Na 20 - 30 mmol/l s následujícími variantami:

Třetím vodítkem v diagnostické rozvaze je stanovení celkové osmolality. Sodný iont je samozřejmě nejvýznamnějším extracelulárním iontem podílejícím se na celkové a efektivní osmolalitě plazmy a celého extracelulárního kompartmentu, takže většina hyponatremických stavů je současně hypoosmolálních, ale existují výjimky. Celkově tedy máme tři možné kombimace:

Příčiny hypovolemické hyponatrémie

Extrarenální ztráty iontů sodíku

jsou provázeny kompenzační reakcí ledvin se snížením natriurézy a diurézy a s nízkou U-Na (pod 25 mmol/l). Výjimkou je zvracení, kdy se vlivem vzniklé metabolické alkalózy zvyšuj U-Na a Na+ ionty jsou v moči provázeny ionty HCO3-. Nonrenální ztráty iontů sodíku jsou možné těmito cestami:

Renální ztráty iontů sodíku

Zahrnují pestrou paletu příčin zasahujících do tubulární resorpce iontů sodíku, a tak vedou ke zvýšené natriuréze, přičemž ztráty Na+ jsou větší než ztráty vody. Společnou známkou níže uvedených stavů je vysoká hodnota U-Na (nad 25 mmol/l).

Příčiny euvolemické hyponatrémie

Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH)

Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH) představuje klinicky nejčastější a nejvýznamnější příčinu euvolemické hyponatrémie (jeho výskyt je udáván u asi 30 % hospitalizovaných pacientů).

Patogeneze: Pojem „euvolemický“ je v tomto případě poněkud zavádějící, protože patogenetickým podkladem stavu je nepřiměřeně vysoká sekrece ADH, která neodpovídá akuální osmolalitě panující v ECT. Hypotalamický osmostat tedy má snížený práh pro vylučování ADH, a osmolalita tělních tekutin je udržována na nové, nižší úrovni. Výsledkem je retence bezsolutové neboli „čisté“ vody s následným rozvojem diluční hyponatrémie. Po klinické stránce ale pacient na první pohled nemá známky hyperhydratace. Chybí edémy, protože hyponatrémie vede k přesunu vody do ICT. Současně mírná volumoexpanze sekundárně aktivuje natriuretické mechanismy. Ztráty iontů sodíku i vody ledvinami se tím zvyšují, což vede k úplné anebo téměř úplné normalizaci objemu ECT (tedy „euvolémii“).

Etiologie: SIADH je syndromem s pestrou škálou příčin, které si můžeme rozdělit do několika podskupin:

Diagnostická kritéria SIADH zůstávají v platnosti tak jak je v r. 1967 stanovili Bartter se Schwartzem:

Diagnostická kriteria SIADH

 

Principy léčby SIADH:

Poznámka. Exkreční frakce vody je poměr objemu moči finální ku objemu moči primární, tedy VU/GFR, přičemž GFR získáme z clearence kreatininu, tedy GRF= (U-Kr x VU)/S-Kr a po dosazení tohoto vzorce do předchozího a po vykrácení zjistíme, že FEH2O = S-Kr/U-Kr, s normou 0,01-0,025 (téma Laboratorní vyšetření ledvinových funkcí).

Primární polydipsie

Pokud jsou ledviny jinak zdravé, může primární polydipsie jen raritně způsobit hyponatrémii, nicméně může být významným faktorem v manifestaci hyponatrémie u nemocných, kde je porušena exkrece bezsolutové vody. S tímto problémem se setkáváme zejména u psychiatrických pacientů, u kterých je prevalence polydipsie udávána ve 20 % s výskytem hyponatrémie 5 – 10 %. Tato hyponatrémie bývá intermitentní, s diurnálním rytmem, kdy pacienti přes den přijímají velké množství hypotonických tekutin, a jejich natrémie klesá, kdežto přes noc se hyponatrémie následkem vodní diurézy spontánně koriguje. U části pacientů je nalézáno mírné zvýšení hladiny ADH, které pak k hyponatrémii přispívá.

Hypotyreóza

Hypotyreóza může být vzácně spojena s hyponatrémií, a to především při těžké hypofunkci anebo u pacienta v myxedémovém kómatu. Hormony štítné žlázy zvyšují metabolický obrat tkání, proto při hypotyreóze klesá energetický výdej, což vede k adaptačním změnám v cirkulaci. Orgány omezují svůj průtok vazokonstrikcí, stoupá celková periferní rezistence, cirkulace se stává hypokinetickou (střední arteriální tlak se přitom díky mechanismu tlakové diurézy nemění). V rámci toho dochází k alteraci renální perfúze a GFR, a to vede k poruše exkrece vody a k diluční hyponatrémii. K diluční hyponatrémii přispívá i zvýšená sekrece ADH, která se objevuje jako následek poklesu efektivního cirkulujícího objemu. Současně s tím nedostatek tyreoidálních hormonů snižuje aktivitu Na/K-ATPáz, v buňkách se zadržuje více iontů sodíku na úkor iontu draslíku a hyponatrémie tak získává i složku distribuční.

Izolovaný deficit glukokortikoidů

Kortizol je sice schopen se vázat na mineralokortikoidní receptory pro aldosteron v distálním nefronu, ale fyziologické hladiny kortizolu retenci sodíku nezvyšují, protože kortizol je účinkem enzymu 11-β-hydroxy-steroidní dehydrogenázy v tubulárních buňkách deaktivován na kortison. Stejně tak izolovaný deficit glukokortikoidů, který se může objevit v rámci hypopituitarismu a výpadku sekrece ACTH, nemá vliv na sekreci a účinek aldosteronu a jim zprostředkovanou retenci Na+. Přesto se u této endokrinní poruchy hyponatrémie vyskytuje - zřejmě přes neosmoticky zvýšenou sekreci ADH; mechanismus je nejasný.

Nízký přísun soli

Nízký přísun soli je vskutku raritní příčinou, protože ledviny jsou schopné za bazálních podmínek organismu udržet vyrovnanou bilanci iontů sodíku při denním příjmu 1 – 1,5 g NaCl. Pokud by byl příjem nižší, pak by byla bilance Na+ negativní, protože ledviny potřebují k vyloučení vody alespoň minimální množství iontů sodíku (obecně je na 1 litr maximálně zředěné moči zapotřebí vyloučení 50 mmol iontů anebo solutů). Varianta této situace může reálně nastat u pijáků piva, kteří jsou schopni vypít velké množství zlatavého moku bez konzumace jiných potravin; k vyloučení přebytku vody takto přijaté vody je ovšem třeba soli.

Hyponatrémie „maratonských běžců“

Jak již bylo řečeno výše, pocení při těžké fyzické námaze vede ke ztrátě tekutin a spíše způsobuje hypernatrémii než hyponatrémii. Každopádně je zde dysbalance plazmatické hladiny natria spojena s dehydratací. Při studiích u maratonských běžců, kteří si samozřejmě na trase průběžně doplňují tekutiny, bylo zjištěno, že část z nich po tomto extrémním výkonu měla hyponatrémii spojenou s nárůstem tělesné hmotnosti a vylučováním velkého množství hypotonické moči. To znamená, že příjem tekutin v průběhu závodu u nich byl vyšší, než byla schopnost jejich ledvin vodu vyloučit – zřejmě jako následek stresově a osmoticky vystupňované sekrece ADH.

Příčiny hypervolemické hyponatrémie

Selhání ledvin

Vzhledem k tomu, že exkreční frakce sodných iontů může dosáhnout až 30 %, jsou ledviny schopny udržet vyrovnanou bilanci iontů sodíku i při značném poklesu svých funkcí. K retenci Na+ dochází až při výrazném poklesu GFR ve stádiu akutního renálního selhání anebo chronického renálního selhání, kdy tubuly již nejsou schopny vyvážit snížení GFR, a jak U-Na, tak i FENa jsou zvýšené (U-Na nad 25 mmol/l, FENa nad 1,2 %). Jelikož porucha exkrece vody je výraznější než porucha exkrece Na+, v těle se zadržuje hyponatremická tekutina. Vzniká hyponatrémie s renálními edémy. Bilance iontů sodíku u takových jedinců pak závisí na velikosti zbytkové diurézy a na přísunu sodných iontů v jídle a nápojích.

Srdeční selhání

Hyponatrémie velmi často provází pacienty s akutním anebo chronickým srdečním selháním (přes 20 % pacientů), navíc  je nepříznivým prognostickým faktorem mortality pacientů se srdečním selháním. Následkem srdeční insuficience dochází k poklesu průtoku krve tkáněmi a orgány, to přes baroreceptory zvyšuje aktivitu sympatiku, dochází k aktivaci systému renin-angiotenzin II-aldosteron a přes osmoreceptory pak ke stimulaci sekrece ADH. Všechny tyto tři systémy vedou k retenci iontů sodíku a tekutin v organismu. Zvýšený postkapilární tlak pak žene tekutinu z oběhu do intersticia a do třetích prostorů a vznikají otoky. K tomu je potřeba připočíst snížený průtok krve přes ledviny, vyvolaný centralizací oběhu, což samo o sobě sníží GFR a zvýší tubulární reabsorpci iontů sodíku a vody. Naopak reflexy reagující na zvýšení tlaku, resp. napětí stěny srdečních síní,  které by měly vést k útlumu aktivity sympatiku, snížení výdeje ADH a zvýšené tvorbě ANF, selhávají. Jelikož se hyponatrémie u pacientů s chronickým srdečním selháním rozvíjí i při obvyklém denním příjmu tekutin (2,5 l/den), je pravděpodobně hlavním mechanismem vzniku této hyponatrémie zvýšená sekrece ADH následkem neosmotických stimulů. Vzhledem k přítomnému sekundárnímu hyperaldosteronismu je U-Na snížená (pod 25 mmol/l).

Jaterní selhání

Cirhóza je v asi 1/3 případů provázená hyponatrémií, ale zásoby Na+ v organismu jsou zvýšeny – stejně jako při srdečním selháním. Následkem změny poměru vazokonstrikčních a  vazodilatačních faktorů v cirkulaci, kdy převažuje vazodilatace ve splanchniku (zvýšená syntéza NO), je primárně snížen efektivní cirkulační objem, což vede k aktivaci sympatiku, systému RAA a neosmotické sekrece ADH s následnou retencí vody a iontů sodíku. Převažuje retence vody, takže se rozvíjí  diluční hyponatrémie. Účinnost hormonů je potencována jejich prodlouženým biologickým poločasem následkem jejich snížené jaterní clearance. Současně dochází k distribuční hyponatrémii, protože ionty sodíku se spolu s vodou přesunují do dutiny břišní. Na vzniku ascitu se takto podílí (a) portální hypertenze se zvýšením hydrostatického tlaku ve splanchnických kapilárách, (b) hypoproteinémie ze snížené tvorby proteinů - zejména albuminu - v selhávajících játrech s následným poklesem onkotického tlaku v kapilárách, (c) přeplnění organismu tekutinami následkem sekundárního hyperaldosteronismu a hypersekrece ADH.

Příznaky hyponatrémie

Zda a v jaké míře se pokles plazmatické hladiny iontů natria projeví, závisí především na rychlosti vzniku a na stupni hyponatrémie. Z toho logicky vyplývá, že pomalu se rozvíjející a mírné hyponatrémie mohou být asymptomatické. Naopak čím hlubší a rychlejší je pokles natrémie, tím výraznější budou příznaky.
Symptomy hyponatrémie jsou dány postižením mozku - mluvíme o tzv. hyponatremické encefalopatii.
Základním patogenetickým mechanismem v rozvoji příznaků akutní hyponatrémie je edém mozkových buněk, který vzniká přesunem vody z hypotonického extracelulárního prostředí do relativně hypertonického (z pohledu ECT) intracelulárního kompartmentu. Postižený jedinec si stěžuje na bolesti hlavy, únavu, svalovou slabost, nauzeu, zvrací, je přítomna hyporeflexie. Uvolnění excitačním aminokyselin z poškozených neuronů může vést k neklidu, zmatenosti, svalovým křečím. Další nárůst nitrolebního tlaku omezuje průtok krve mozkem, vzniká hypoxie mozku, která zhoršuje schopnost mozku se adaptovat na hyponatrémii, edém se prohlubuje, bludný kruh se uzavírá. Ve finále pacient upadá do bezvědomí a po herniaci mozkového kmene ve foramen magnum a případně ve foramen tentorii dochází ke kardiopulmonálnímu selhání a ke smrti.
Při chronické hyponatrémii se příznaky vyvíjejí méně často, protože mozkové buňky jsou schopné se na pokles natrémie a tonicity ECT adaptovat. Aktivně vypuzují ionty anebo soluty, nebo zadržené soluty inaktivují. Díky tomu pak je omezen nárůst objemu mozkových buněk, a tím i symptomatologie.

Principy terapie hypotonické hyponatrémie

Terapie symptomatické hyponatrémie je nutná. Nevhodně volená a špatně vedená úprava hyponatrémie ale může skončit poškozením pacienta anebo jeho smrtí. Razance terapie závisí zejména na posouzení, zda se jedná o akutní, nebo chronickou hyponatrémii.
Zásady rychlosti korekce hyponatremií
U akutní hyponatrémie, kde neproběhla adaptace mozkových buněk a hrozí jejich fatální edém, si můžeme dovolit razantnější přístup, kdy pomocí podání kontinuální infúze (při křečích anebo komatu však jako bolus) 3% roztoku NaCl v prvých 1 – 2 hodinách zvýšíme natrémii až o 5 mmol/l. Tento zásah je nutný zejména u těžkých hyponatrémií pod 120 mmol/l, protože jedině tak lze zabránit smrtícímu nárůstu nitrolebního tlaku. V dalších hodinách pokračuje korekce hyponatrémie rychlostí + 1 – 2 mmol/l natrémie za hodinu. Rychlost úpravy se samozřejmě řídí klinickým stavem pacienta. Tzv. cílové natrémie, která je v polovině vzdálenosti mezi normální natrémií 140 mmol/l a změřenou hyponatrémií u pacienta, se snažíme dosáhnout během 8 hodin. Množství Na+ potřebné pro tuto korekci se vypočítá dle vzorce deficitNa+ = (P-Nacílová minus P-Navstupní) x objem celkové tělesné vody = (P-Nacílová minus P-Navstupní) x hmotnost (kg) x 0,6. Proč počítáme s objemem CTV a nejen ECT ? Protože změny koncentrace iontů sodíku v ECT povedou k přesunu vody z ICT, takže distribučním prostorem Na+ je objem CTV.
Rizika terapie hyponatremií a hypernatremií
Při chronické hyponatrémii je naopak potřeba postupovat velmi opatrně, protože proběhla adaptace mozkových buněk na hypotonicitu ECT a příliš rychlý vzestup natrémie může vést k rozvoji osmotického demyelinizačního syndromu (ODS). Jde o závažnou neurologickou komplikaci, jejímž patologickým podkladem je myelinolýza v CNS,  zejména v oblasti Valorova mostu - odtud alternativní název „centrální pontinní myelinolýza“. Nástup příznaků je zákeřný, po přechodném zlepšení – vymizení neurologických symptomů – po korekci hyponatrémie dochází po několika dnech k novému, progresivnímu a mnohdy nevratnému neurologickému poškození, které se projeví jako dysartrie, dysfagie, kvadruparéza, zmatenost, agitace, porucha vědomí, kóma. Větší riziko rozvoje ODS je při korekci hyponatrémie u alkoholiků, osob s jaterními chorobami, při těžší malnutrici. Prognóza pacientů s ODS je špatná. Potvrzení myelinolýzy pak přináší nález na MR mozku v odstupu asi 4 týdnů od rozvoje symptomů. Jedinou účinnou prevencí ODS je pozvolná korekce chronické hyponatrémie. Terapeutický vzestup plazmatické koncentrace natria by měl být pod 10 mmol/l za 24 hodin nebo pod 18 mmol/l za 48 hodin. V případě, že se jedná chronickou hyponatrémii s těžkou neurologickou symptomatologií, lze iniciálně v prvních 2 – 4 hodinách zvýšit natrémii o 2 – 4 mmol/l, ale následující korekce už musí být pomalejší, tak aby nedošlo k překročení výše uvedených limitů!

Definice hypernatrémie

Hypernatrémie je zvýšení koncentrace iontů natria v plazmě nad horní hranici normy, tedy nad 145 mmol/l. O závažné hypernatrémii mluvíme při vzestupu plazmatické hladiny iontů natria nad 155 mmol/l a o kritickou hypernatrémii se jedná při plazmatické koncentraci iontů sodíku nad 160 mmol/l, kdy mortalita dosahuje více jak 70 %. Koncentrace iontů sodíku v plazmě věrně kopíruje jeho koncentraci v celém extracelulárním prostoru, a proto je hypernatrémie odrazem relativní převahy množství  sodných iontů nad objemem vody v ECT. Tato veličina ale nic nevypovídá o celkovém množství iontů sodíku v organismu, které může být snížené, normální i zvýšené.

Výskyt hypernatrémie

U starších hospitalizovaných pacientů je výskyt hypernatrémie odhadován na 1 %. Pokud se jedná o pacienty závažně až kriticky nemocné (zejména pacienty na JIP), tam je výskyt ještě vyšší. Mezi faktory zvyšující riziko výskytu hypernatrémie patří především stoupající věk pacienta, léčba diuretiky, cukrovka, porucha vědomí, poškození mozku. Ovšem pozor – za velkou částí hypernatrémií u hospitalizovaných stojí nevhodně volená a vedená infúzní terapie anebo nedostatečný přísun tekutin. Potom hovoříme o  iatrogenní hypernatrémii. Současně je potřeba si uvědomit, že hypernatrémie nad 150 mmol/l představuje významný nezávislý rizikový faktor smrti u hospitalizovaných pacientů.

Klasifikace hypernatremických stavů

Základním kritériem pro rozdělení hypernatremických stavů je stejně jako u stavů hyponatremických  posouzení stavu hydratace, nebo přesněji zásob Na+v organismu u postiženého jedince. Na tomto základě rozlišujeme tři typy hypernatrémie:

Příčiny hypernatremie

Hypovolemická hypernatrémie

Zvýšená plazmatická koncentrace Na+ se kombinuje se sníženým objemem ECT. Vyšetřením pacienta nacházíme klinické a laboratorní známky dehydratace. Obecnou příčinou tohoto typu hypernatrémie je ztráta hyponatremické tekutiny. Vzniká tím, že ztráty vody jsou větší než ztráty Na+; celkové zásoby Na+ v organismu jsou snížené.

Izovolemická hypernatrémie

Zvýšená plazmatická koncentrace Nase kombinuje s téměř normálním objemem ECT. Vyšetřením pacienta nenacházíme klinicky zjevné známky hyperhydratace ani dehydratace. Obecnou příčinou tohoto typu hypernatrémie je buď nedostatečný příjem vody anebo zvýšené ztráty čisté vody, přičemž celotělové zásoby Na+ jsou normální. Pokud má pacient zachovaný přístup k tekutinám, pak vzniklá hypernatrémie stimuluje žízeň, což vede k náhradě objemu, a pacient pak zůstává izovolemický.  

Hypervolemická hypernatrémie

Zvýšená plazmatická koncentrace Nase kombinuje se zvýšeným objemem ECT. Vyšetřením pacienta nacházíme klinické a laboratorní známky hyperhydratace. Obecnou příčinou tohoto typu hypernatrémie je nadbytek hypernatremické tekutiny. Nadbytek iontů sodíku je za těchto okolností větší než nadbytek vody jako následek  zvýšeného přívodu nebo sníženého výdeje  soli z organismu. Celkové zásoby Na+ v těle jsou každopádně zvýšené.

Hypernatrémie je vždy spojena s hyperosmolalitou.  V případě, že naměřená osmolalita se výrazněji liší od vypočítané, musí vyšetřující lékař zvážit přítomnost dalšího efektivního iontu anebo solutu, který není zahrnut ve výpočtu. Rovněž poměr močové a plazmatické osmolality je cenným nálezem v diferenciální diagnostice vodní (U-osm/P-osm pod 1,0) a osmotické diurézy (U-osm/P-osm blízký 1,0). Vyšetření močové koncentrace iontů sodíku pak slouží k odlišení renálních (U-Na nad 20 mmol/l) ztrát od extrarenálních (U-Na pod 20 mmol/l).
Tranzientní hypernatrémie z přesunu vody do buněk provází stavy výrazné fyzické činnosti anebo protrahované křečové aktivity při epilepsii. Tyto situace mohou vést k přechodnému vzestupu natrémie až o 10 – 15 mmol/l, které ale trváním nepřesahují dobu 10 – 15 min, během níž se natrémie zase normalizuje. Příčinou tranzientní hypernatrémie je rozklad svalového glykogenu a nahromadění laktátu, což vede k akutnímu zvýšení intracelulární osmolality svalových buněk a následnému přechodnému přelivu vody z extracelulární tekutiny do buněk.

Příčiny hypovolemické hypernatrémie

Hyponatremická tekutina se z organismu může ztrácet extrarenální cestou anebo renální cestou.
V případě extrarenálních ztrát ledviny v rámci kompenzace vylučují malý objem (FEH2O pod 2 %) hypertonické moči se sníženou U-Na (pod 20 mmol/l) s hrozbou prerenálního a následně renálního ledvinného selhání. V případě renálních ztrát jsou příčinou stavu samotné ledviny anebo přinejmenším jsou cílovým místem poruchy provázené ztrátou velkého množství moči (FEH2O nad 2 %) a U-Na je zvýšená (nad 20 mmol/l).
Nyní již konkrétně možné příčiny:

Gastrointestinální trakt

Může být jednou z extrarenálních cest ztrát. V případě lehčích infekčních průjmů a zvracení se složením jedná o tekutiny hypotonické s nízkým obsahem iontů natria, takže výsledkem je hypernatrémie. Stolice bývá hypotonická rovněž u osmotických průjmů. Příkladem je vrozený nebo získaný (častěji) deficit laktázy, kdy pro nedostatek enzymu laktázy v kartáčovém lemu enterocytů pacient není schopen v tenkém střevě štěpit mléčný disacharid laktózu. Nerozštěná laktóza není ze střeva vstřebatelná, osmoticky natahuje do lumina střeva vodu, což zvyšuje motilitu; laktóza pak postupuje do tlustého střeva, kde probíhá její fermentace střevní mikroflórou za vedlejší produkce kvasných plynů a mléčné kyseliny. Výsledkem je meteorismus se vzedmutím břicha, průjem, stolice jsou napěněné, vodnaté, kysele páchnoucí. Na osmotickém principu fungují i některá projímadla používaná v léčbě zácpy, jako jsou třeba lactulosa a solná projímadla. Stejně tak může vést k průjmu přijetí velkého množství ovoce anebo džusů, které obsahují fruktósu (ta se sice v tenkém střevě vstřebává, ale při přijetí velkého množství je kapacita transportního systému přetížena).  K úniku hypotonické střevní tekutiny také může docházet přes různé píštěle anebo přes stomii. Vzácnější příčinou hypernatremické dehydratace může být peritoneální dialýza.

Kůže

Pocení v horkém prostředí nebo při horečce vede ke ztrátám hypotonické tekutiny kůží, a pokud není hrazeno zvýšeným příjmem tekutin, pak je výsledkem hypernatremická dehydratace.

Ledviny

Ke ztrátě hypotonické tekutiny renální cestou dochází při osmotické diuréze (glukóza, ketolátky, manitol atp.), při použití diuretik (zejména kličkových), u některých renálních postižení (polyurická fáze při CHRI, stavy po odstranění obstrukce).  

Absolutně nedostatečný příjem vody

Hrozí u pacientů, kteří mají z nějakého důvodu znemožněn přístup ke zdroji vody, tedy malé děti, staří, bezmocní anebo s poruchou vědomí.

Příčiny izovolemické hypernatrémie

U této poruchy může být příčina buď příjmu, nebo na výdeji - tedy nedostatečný příjem vody nebo zvýšené ztráty čisté vody.

Relativně nedostatečný příjem vody

Na tuto možnost obecně pomýšlíme u všech starých pacientů, protože ti mají snížený pocit žízně – k vyvolání pocitu žízně je u nich třeba výraznější hyperosmolality. Většinou se ale nakonec napijí, takže je zachována euvolemie.  Ke stejnému problému mohou vést bez ohledu na věk různé hypotalamické léze.

Diabetes insipidus (DI)

Patogeneticky se rozlišují dva typy:  

Centrální diabetes inspidus (CDI) při nedostatečné tvorbě ADH v hypotalamu. Etiologie: Příčinou je obvykle získané poškození mozku resp. oblasti hypotalamu a neurohypofýzy, jako jsou trauma, krvácení, hypoxie-ischémie, infekce, neurochirurgický zákrok, nádor (kraniofaryngeom, nádor vycházející z hypofýzy, leukémie/lymfom, metastáza jiného nádoru) , granulomatózy (sarkoidóza, histiocytóza), radiační záření. Vzácně jde o vrozenou příčinu, jako je septo-optická dysplázie, Wolframův syndrom nebo mutace genu pro ADH-neurofyzin.  U části pacientů příčinu neodhalíme a pak hovoříme o idiopatickém CDI; někdy lze předpokládat autoimunní etiologii.

Nefrogenní diabetes insipidus (NDI) při nedostatečné účinnost ADH v ledvinách. Etiologie: Mezi získané příčiny patří: Renální choroby (CHRI,  polycystické ledviny, obstrukční uropatie).Někdy je NDI indukován léky, jako např. demeklocyklin (viz SIADH), soli Li+, amphotericin B, kolchicin , ale také kličková diuretika (resorpce soli v Henleově kličce je jednou ze základních podmínek pro udržení osmotického koncentračního gradientu). Patogeneticky zajímavou příčinou NDI je deficit draslíku a hypokalémie, kde jsou možná dvě vysvětlení - deficit K+ vede (a) k narušení tvorby a udržení hyperosmolarity dřeně ledvin, nebo (b) k „rezistenci“ na účinek ADH ve sběracích kanálcích. Další iontovou odchylkou vedoucí k polyurii je hyperkalciurie. Její účinek spočívá ve změněné funkci CaSR (calcium sensing receptor) na luminální membráně tubulárních buněk, na který se vážou ionty vápníku. To vede ke snížení hladiny cAMP, který je 2. poslem účinku ADH. Vrozené formy NDI jsou raritní. Mezi nimi 90 % tvoří mutace V2 receptoru pro ADH v tubulárních buňkách sběracích kanálků. Dědičnost je gonosomálně recesivní. Zbývajících 10 % vrozených NDI připadá na autozomálně recesivní mutaci genu pro aquaporin-2, tj. protein vodního kanálku na apikální membráně tubulárních buněk sběracích kanálků.

Patogeneze klinických laboratorních příznaků DI: U obou typů DI je výsledkem porucha koncentrační schopnosti ledvin pro poruchu zpětné resorpce vody sběrnými kanálky. Symptomaticky to u postiženého pacienta vede k polyurii velkého množství hypotonické moči (diuréza nad 3 l/24 h u dospělého, nad 2 l/m2 u dítěte). Z toho vyplývá přítomnost polydipsie s rizikem rozvoje těžké hypernatremické dehydratace, pokud pacient nemá zachovaný přístup ke zdroji vody. V případě, že má postižený zachovaný pocit žízně a přístup k vodě, zůstává obvykle euvolemický. Laboratorně nacházíme zvýšení osmolality plazmy (P-osm nad 295 mmol/kg), hypernatrémii (P-Na nad 145 mmol/l) při snížené osmolalitě moči (U-osm pod 300 mmol/kg resp. U-osm pod S-osm).

Diferenciální diagnostika polyurie s nízkou osmolalitou moči

Diagnostické testy při podezření na DI. Při pochybnostech v diagnóze se provádí test s odnětím tekutin. Test trvá 4 – 18 h, v 1 – 2hodinových intervalech pacienta vážíme a odebíráme mu vzorky moči na stanovení U-osm. Výsledek je pozitivní na DI,  jestliže pacient během testu ztratí 3 % (5 %) tělesné hmotnosti, nebo jestliže vzestup U-osm ve třech po sobě jdoucích vzorcích je menší než 10 % anebo menší než 30 mmol/kg.  Při tomto testu u úplné formy CDI a u NDI zůstane U-osm pod 300 mmol/kg, u parciální formy CDI bývá U-osm pod 500 mmol/kg. Hodnoty U-osm mezi 500 – 750 mmol/kg představují „šedou“ zónu, hodnota U-osm nad 750 mmol/kg vylučuje DI  a jedná se o primární polydipsii (PP) .
Diferenciace mezi CDI a NDI spočívá v odlišné odpovědi při testu s podáním desmopresinu (DDAVP, syntetický analog ADH), který navazuje na test předchozí . U CDI po jeho podání dojde k nárůstu U-osm (obvykle se U-osm více jak zdvojnásobí oproti U-osm před podáním), kdežto u NDI i po podání DDAVP zůstane U-osm nízká (vzestup U-osm menší 10 %).
Při průkazu CDI je pak dalším diagnostickým krokem provedení magnetické rezonance mozku.
Léčba CDI. Základem terapie je substituční léčba DDAVP (1-Deamino-8-D-arginin-vazopresinem). Jde o syntetický analog ADH, který na rozdíl od ADH má dlouhý biologický poločas a je zbaven vazopresorických účinků. Objevitelem tohoto léku byl český vědec Ing. Milan Zaoral, DrSc., (1926 – 2011). Druhým pilířem léčby je adekvátní  pitný režim. A samozřejmě, pokud to jde, je také nutné léčit základní příčinu.
Léčba NDI. Tato forma neodpovídá na ADH, a tak je DDAVP nepoužitelný. Překvapivým lékem v této indikaci jsou thiazidová diuretika. Princip jejich efektu spočívá v tom, že snížením resorpce soli v distálních tubulech dojde ke zvýšení resorpce soli i vody v tubulech proximálních.  Pacientům je také ordinována dieta s omezením soli.

Zvýšené ztráty čisté vody

Kůže a respirační systém. Odpařování vody z kůže a sliznic dýchacího ústrojí neboli perspiratio insensibilis představuje konstantní položku na straně každodenních ztrát vody (asi 0,5 ml/kg/hod). S jejím hrazením je třeba počítat zejména tam, kde je pacient odkázán na parenterální přísun tekutin, nebo tam, kde jsou tyto ztráty zvýšeny (např. při tachypnoe z různých příčin).

Příčiny hypervolemické hypernatrémie

Nadbytek hypernatremické tekutiny má dvě obecné příčiny. Jednou je rychlý nadměrný přívod iontů sodíku do organismu, který téměř výhradně vzniká iatrogenně v rámci nevhodně vedené infúzní léčby. Druhou příčinou je snížené vylučování iontů sodíku ledvinami.

Hyperosmolární hypernatremické infúze

K léčbě metabolických acidóz je mnohdy zbytečně (například v léčbě diabetické ketoacidózy) využíván hyperosmolární 4,2% nebo dokonce 8,4% roztok NaHCO3. Rovněž nevhodné množství 3% NaCl použitého v léčbě hyponatrémie může vést k přestřelení do hypernatrémie. Hypertonické salinické roztoky se také užívají v léčbě intrakraniální hypertenze po úrazech mozku, a proto i zde může nastat hypernatrémie. 

Enterální nadměrný přívod sodíku s hypernatrémií

Je popisován při enterální výživě hyperosmolárními roztoky, při vysokoproteinové dietě, při laváži žaludku hypertonickým roztokem NaCl nebo použití roztoku soli jako emetika při intoxikacích.

Pití mořské vody

Trosečnící na moři donucení pít slanou vodu jsou ohroženi výraznou hyperosmolaritou z hypernatrémie.

Primární hyperaldosteronismus neboli Connův syndrom

Jeho příčinou je hyperplázie nebo hormonálně aktivní adenom, vzácně karcinom kůry nadledvin. Nadprodukce mineralokortikoidu vede ke zvýšenému zadržování iontů sodíku současně se zvýšeným vylučováním iontů draslíku. Zatímco ale hypokalémie společně s metabolickou alkalózou jsou u této diagnózy typickým laboratorním nálezem, hypernatrémie bývá vzácná. Retence iontů sodíku ledvinami totiž vede i k zadržování vody, a tím se hypernatrémie mírní. Každopádně dochází k expanzi volumu, a roste krevní tlak, který a mechanismem tlakové natriurézy postupně zvyšuje výdej sodíku. Mluvíme o tzv. fenoménu úniku, kdy v ledvinách ionty sodíku postupně s rostoucím krevním tlakem unikají zpod reabsorpčního vlivu aldosteronu; krevní tlak narůstá tak dlouho, dokud nedojde k obnově vyrovnané bilance příjmu a výdeje iontů sodíku, a tím i tekutin. „Obětí“ se stává krevní tlak, protože arteriální hypertenze je z pohledu přežití organismu podstatně menší  problém než nerovnováha v příjmu soli a vody. Pomocným diagnostickým kritériem je poměr koncentrace iontů sodíku a draslíku v moči, U-Na/U-K, který je v tomto případě menší než 1,0 (normálně bývá okolo 2:1).

Cushingův syndrom

Příčinou je zde (a) nadbytek endogenního kortizolu (centrální typ s nadprodukcí ACTH adenohypofýzou, periferní typ s hyperplázií nebo nádorem kůry nadledvin, popř. paraneoplastický typ s ektopickou tvorbou ACTH), nebo (b) nadbytek exogenních kortikoidů,

Kortisol je sice jsou slabý mineralokortikoid, ale při vysokých hladinách se nestačí v ledvinách odbourávat účinkem 11-beta-HSD2 a váže se na mineralokortikoidní receptory v tubulárních buňkách a výsledkem je – obdobně jako u primárního hyperaldosteronismu – volumová hypertenze a zvýšené zásoby Na+ v těle, méně často hypernatrémie.

Příznaky hypernatrémie

Stejně jako u hyponatrémie závisí i v případě hypernatrémie projevy této poruchy na rychlosti vzniku a na stupni hypernatrémie. Stejně jako u hyponatrémie jsou i příznaky hypernatrémie dány postižením mozku.

Základním patogenetickým mechanismem v rozvoji příznaků akutní hypernatrémie je exsikace mozkových buněk, která vzniká přesunem vody z buněk do hypertonického extracelulárního prostředí. Jelikož hypernatrémie znamená hyperosmolaritu, je hlavním příznakem žízeň. Ovšem nepřítomnost žízně při hypernatrémii signalizuje poruchu centra žízně v hypotalamu, a tím i vysoké riziko rychlého rozvratu vnitřního prostředí. Jinak mohou být iniciální příznaky hypernatrémie nenápadné a nespecifické - nechutenství, letargie, nauzea a svalová slabost nebo neklid, podrážděnost, zmatenost apod. Objektivně lze nalézt hyperreflexii.  Tyto příznaky pak při těžší hypernatrémii mohou přejít v křeče a v kóma. Situaci může komplikovat subarachnoidální nebo subkortikální krvácení, které vzniká následkem dehydratace mozku provázené vzájemnou separací mozkových obalů od sebe s průvodní rupturou přemosťujících mozkových žil, nebo venózní trombóza.

Při chronické hyponatrémii mají mozkové buňky dostatek času se adaptovat tím, že zvyšují množství intracelulárních iontů a solutů. Díky tomu jsou omezeny ztráty vody z buněk a objemu buněk, a tím i symptomatologie hypernatrémie je chudá.

Principy terapie hypernatremických stavů

Předpokladem úspěšné léčby hypernatrémie je odhalení její příčiny a mechanismu vzniku. Správné zhodnocení klinických a laboratorních příznaků v kombinaci s rozpoznáním příčiny umožňuje také zhodnotit stav zásob Na+ v organismu, protože hypernatrémie může provázet i situace se sníženým celkovým množstvím zásob celotělového Na+.

 

Rizika terapie hyponatremií a hypernatremií

Vlastní korekce hypernatrémie pak je závislá na rychlosti rozvoje poruchy. Při akutní hypernatrémii by korekce měla proběhnout v časovém horizontu 24 hodin. Rychlost poklesu natrémie  může být 1 mmol/l za hodinu.

Naopak při chronické hypernatrémii je zapotřebí počítat s adaptací mozkových buněk. Korekce by měla  probíhat pomalu, a je-li to potřebné, i déle než 48 hodin. Doporučená rychlost poklesu při chronické hypernatrémii nebo u hypernatrémie, jejíž délka trvání je nejasná, by  neměla přesáhnout 10 – 12 mmol/l za 24 hodin, tedy maximálně 0,5 mmol/l za hodinu. V terapii se používají kombinace roztoků 5% glukózy a iontových roztoků s koncentrací Na+ nižší, než je aktuální hyperatrémie (1/2, 2/3, 1/1 F, přičemž 1/1 F má koncentraci Na+ 155 mmol/l). Při hypovolemické hypernatrémii stačí doplnit chybějící objem pomocí těchto roztoků.

Co se týče množství čisté vody potřebné k uhrazení jejího deficitu, lze použít následující vzorec: Deficit čisté H2O = [(P-Navstupní /140) - 1] x objem celkové tělesné vody = [(P-Navstupní /140) - 1]  x hmotnost (kg) x 0,6 (u žen 0,55). Ovšem tento vzorec počítá s „normálním“ objemem CTV, takže je třeba vzít v úvahu, že v případě hypovolémie je deficit vody větší než vypočítaný. Léčba euvolemické hypernatrémie při diabetes inspidus byla popsána výše. U hypervolemické hypernatrémie kombinujeme výše uvedenou infuzní terapii s podáním diuretik k vyloučení přebytečného objemu soli a vody.

Použitá literatura a literatura k dalšímu studiu

  1. BAGSHAW SM, TOWNSEND DR, McDERMID RC. Disorders of sodium and water balance in hospitalized patiens. Can J Anesth. 2009, 56: 151-167
  2. BERNE RB, LEVY MN, KOEPPEN BM, STANTON BA. Physiology, 5th edition, Mosby 2004, pp. 643-683
  3. GUYTON AC, HALL JE. Textbook of medical physiology, 11th edition, Elsevier Saunders 2006,  pp. 327-364
  4. HULÍN I. et al., Patofyziológia, 7.vydání. Bratislava SAP 2009, str. 256-262
  5. JABOR  a kol. Vnitřní prostředí. 1.vydání, Grada 2008, str. 21–45
  6. LEWIS JL. Hypernatremia. www.merckmanuals.com
  7. Makaryus AN, McFarlane SI. Diabetes insipidus: diagnosis and treatment of a complex disease. Cleve Clin J Med. 2006 Jan;73(1):65-71.
  8. MASOPUST J. Klinická biochemie, požadování a hodnocení biochemických vyšetření, I,II část. Karolinum, Praha 1998, str. 218-227, 731-751
  9. McCANCE KL, HUETHER SE, BRASHERS VL, ROTE NS. Pathophysiology: the biological basis for disease in adults and children, 6th edition, Mosby Elsevier 2010,  pp. 96-106
    1. Pillai BP, Unnikrishnan AG, Pavithran PV. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion: Revisiting a classical endocrine disorder. Indian J Endocrinol Metab. 2011 Sep;15 Suppl 3:S208-15.
    2. ROSE BD. Renal actions of dopamine. www.uptodate.com
  10. SILBERNAGL S, DESPOPOULOS A. Atlas fyziologie člověka. Grada Avicenum, Praha 1993, str. 132-143
  11. SCHÜCK O. Poruchy metabolismu vody a elektrolytů v klinické praxi. Grada, Praha 2000, str. 63-82
  12. ŠÍMA M. Poléková hyponatremie. Edukafarm FarmiNews. 2011, 4(2): 52-53
  13. Thomson SC, Blantz RC. Glomerulotubular balance, tubuloglomerular feedback, and salt homeostasis. J Am Soc Nephrol. 2008 Dec;19(12):2272-5
  14. VERBALIS JG. Brain volume regulativ in response to changes in osmolarity. Neuroscience. 2010 Jul 28;168(4):862-70
  15. VERBALIS JG, Disorders of body water homeostasis, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec;17(4):471-503
    1. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: Expert panel recommendations. Am J Med. 2007 Nov;120(11 Suppl 1):S1-21
  16. VESELÝ J. Tlaková diuréza a arteriální hypertenze. Epava 2002



Autor příspěvku: vodouch dne 16.3.2012 Chcete-li příspěvek editovat, musíte se přihlásit do systému.
Rubriky: 5.2. Poruchy iontové rovnováhy
title=
Klíčová slova:

Vložte komentář

*


9 − osm =

Nejnovější příspěvky



Website is Protected by Wordpress Protection from eDarpan.com.